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探析胆囊结石病治疗进展药学论文发表

时间:2014-09-25 所属分类:医学论文

胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊

  【摘要】:胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。

  【关键词】:胆囊结石病,治疗方法,综述文,药学论文发表

  根据临床典型的绞痛病史,影像学检查可确诊。首选B超检查,可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%~15%的胆囊结石含有钙,腹部X线能确诊,侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。

  胆囊结石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的长沙露汉女尸体内就已被发现,截至目前依然是世界范围内的一种常见病、多发病[1],其发病率在西方国家为10%~20%[2]。随着人们生活水平的不断提高及B超等医疗检查的广泛应用,我国胆囊结石的发病率亦逐年上升,由2%~7%[3]达到目前的8%~10%[4]。

  据统计,目前在胆石症病人中80%以上为胆囊结石[5],而有症状的胆囊结石病人就占50%[6]。伴随发病率的日趋上升,胆囊结石已成为严重困扰人类健康的疾病.因此探讨其治疗方法有重要意义。现就其治疗方法综述如下。

  1 手术疗法

  本文引自期刊《实用中西医结合临床》 杂志是一本综合性的中西医结合学术期刊,经国家科技部、国家新闻出版总署批准公开出版。由江西省卫生厅主管,江西省中医药研究院、江西省中西医结合学会主办。

  当今占主导地位的治疗手段仍是手术切除胆囊。特别是实施人体腹腔镜胆囊切除术成功以来,以其创伤小、恢复快等优点迅速在全世界得以普及、推广与提高,使胆囊切除手术也呈上升趋势。

  1.1 胆囊切除的“缘由”传统开腹胆囊切除术(traditional open cholecystectomy, OC)

  1882年德国一代名医Langenbuch完成了世界第一例胆囊切除手术,同时也提出切胆取石的理论,但在当时没有内镜技术的落后的情况下,老式胆囊造瘘取石术后结石极易“复发”,Langenbuch最终提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石,而且还因为胆囊能生长结石,故只能行胆囊切除方能根治。”此即为著名的“温床学说”,人们将此作为“金标准(goldstandard)”。因此,100多年来对于胆囊结石病的治疗,胆囊切除为首选。

  切胆的另一个理由是所谓的“病灶论”,即凡有结石的胆囊多伴有慢性胆囊炎,即使取出结石,胆囊炎症仍然存在,故为了不能留下病灶,胆囊势必要切除。

  在“金标准”与“病灶论”的影响下,胆囊切除术的观念和思想被广大外科医生所接受并影响至今。

  1.2 腹腔镜胆囊切除术

  1987年法国妇科医生Mouret成功地首次应用腹腔镜摘除胆囊,随后由Dubois于1988年5月开始正式应用于临床治疗并公开发表。1990年法国DuboiS首次报道了36例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC),是当时世界上最先进行此类手术,而且是例数最多的。

  1991年2月我国云南曲靖地区二院[8]率先引进此项新技术,迄今LC术在全国各大医院普遍开展,因其具有创伤小,痛苦少、住院时间短,术后恢复快等优点,已成为近年胆囊疾患治疗的主要术式,称为治疗胆囊结石、胆囊息肉的新的“金标准”[911]。

  1.3 新式保胆取石术

  多年来,诸多学者在保留胆囊除去结石的手术方法和疗效方面也进行了不懈的探索和研究,但以往保留胆囊的各种术式,由于术后复发率高,如由kellett等最早报道的胆囊造瘘取石,术后总复发率34.6%;经皮胆囊切开取石术后10年的胆石复发率为41.46%[12];体外震波碎石术后10年的胆石复发率为54%[13],因此通常认为保留胆囊的各种取石、碎石术不具有临床推广应用价值。但在胆囊切除术开展的同时,伴随人们对胆囊生理功能和胆囊切除对人体不良影响认识的不断深入,以及内镜技术的飞速发展,同时年轻患者对保留胆囊这一人体器官的强烈要求,又促使“保胆取石术”再度提出。倡导保胆学者提出保胆的理由。

  1.4 对“温床学说”的质疑

  从全世界范围看,70%~80%的胆囊结石为胆固醇结石。因此对胆固醇结石成因的研究早已成为胆道外科的热点。冉瑞图教授强调:成石性胆汁来自肝脏,胆汁中的主要成分胆固醇、胆色素、胆汁酸、胆盐、脂肪酸等都不是由胆囊决定的,这些成分的改变与人们的生活水平、生活习惯、饮食习惯及肝脏本身的功能有很大关系。

  李子禹等认为,“成石性胆液”的形成主要与肝脏的成分代谢调节失衡有关。即:肝细胞摄取、合成、分泌胆固醇增多,酯化作用下降;肝脏胆汁酸合成抑制;胆液中磷脂含量及成分的改变。何铁汉等也认为胆固醇结石形成之前就存在脂类代谢紊乱,使分泌到胆汁中载脂蛋白AⅠ浓度减少,成核时间缩短,促进胆固醇结石的形成。

  可见,胆囊并不是形成结石的根本原因,在此基础上否定了“温床学说”认为的“胆囊能生长结石”的理论,因此切除胆囊治疗胆囊结石病日渐不合理。

  1.5 揭开“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”

  二十年来,由于现代高科技技术的飞速发展,加之其他医学领域的进步,促进了内镜技术的发展和进步,内镜可以直视胆道内部情况,对胆道疾病的诊断和治疗起到了巨大的推动作用。

  为了探讨保胆取石术后胆石真实复发率,我国北京大学第一医院张宝善教授的保胆协作组自九十年代初经过17年临床研究和探索,设计和开展了称为“新式内镜微创保胆取石手术”课题的研究,共报告了2 000多例保胆取石病人(含胆囊息肉)3~5年后的复发率降至2~4~6%。

  1.6 关于“病灶论”

  切胆的另一个理由是胆囊结石病人的胆囊多伴有慢性炎症,取出结石后炎症仍然存在.保胆学者则认为:炎症产生因结石刺激引起,去除结石后炎症自会消失,因任何炎症都是可逆的,因此认为对胆囊不能一切了之。

  1.7 “保胆”依据

  1.7.1 胆囊重要性

  胆囊是人体中的一个器官,其功能包括:①储存胆汁:肝脏分泌的胆汁可暂时储存在胆囊内,当消化需要时,再由胆囊排出,同时又起到缓冲胆道压力的作用;②浓缩胆汁:肝脏分泌的胆汁由胆囊粘膜吸收后,留下胆汁中的有效成分储存在胆囊内,变成胆囊胆汁,胆囊胆汁比肝胆汁浓缩30倍,在进食高脂肪食物时,就排入肠道帮助消化;③分泌粘液:胆囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液20毫升,可以保护胆道粘膜不受浓缩胆汁的侵蚀;

  ④排空:进食后,胆囊收缩,将胆囊内的胆汁立即排入十二指肠,以助脂肪的消化和吸收,在排出胆汁的同时,也将胆道内的细菌与胆汁一并排出体外;⑤近年发现,胆囊还具有重要的免疫功能和复杂的化学功能。黄志强院士强调:胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能,因而是具有保护性抗体的重要器官,这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。

  1.7.2 切胆不良反应

  基于胆囊的重要功能及切胆后造成的副作用,裘法祖院士在2007年也提出“重视胆囊的功能,发挥胆囊的作用,保护胆囊的存在”,促使越来越多的学者开展了保胆研究[11]。但采取保留胆囊治疗胆囊结石的方法早在19世纪就有人试用,1867年JohnBobbs首先为一位胆囊积液患者做了胆囊造瘘而并没有切除胆囊的手术,使患者痊愈。在他的启示下,学者开始对胆囊结石患者实行胆囊造瘘取石. 因术后结石复发率太高,大约在80%~90%,目前仅用于危急病例无法行胆囊切除而病情不允许继续非手术治疗者。治疗胆囊结石病除手术治疗外,还有非手术治疗,下面就以往采取非手术保胆治疗胆囊结石的方法总结如下。

  2 非手术疗法

  2.1 口服溶石药物治疗

  19世纪后期,Maurice Schiff(1873年)在肠肝循环基础上提出了口服胆汁酸溶解胆固醇结石的方法.1957年,Jognston和Nakayama等给患者服用胆酸(CA)以改变胆汁代谢而产生溶石效果,结果发现胆汁中的胆汁酸和磷脂确有增加,但胆固醇分泌也相应增加,因而并不能达到去饱和的作用。

  1971年,美国的Thistle和Schoenfield经实验证实了鹅脱氧胆酸(CDCA)有去胆固醇饱和作用,但广泛深入的动物实验和临床研究发现:CDCA对肝脏有一定毒性作用.以后又发现CDCA异构体熊去氧胆酸(UDCA)不仅有较强溶石作用,而且无毒副作用。因此,经过一个多世纪的研究与临床探索,口服溶石研究热点由CDCA转向UDCA。

  2.2 灌注溶石

  在胆囊结石主要以胆固醇结石为主的基础上,通过大量筛选性研究,灌注剂由乙醚、氯仿等有机溶剂到1985年Thistle等提出的一种既安全又十分有效的胆固醇溶剂-甲基叔丁醚(MTBE),并成功应用于临床。上海瑞金医院于1986年开始对MTBE体外及动物体内的试验,1989年底应用于临床。国内研究的主要目标是如何减低MTBE的毒性和寻找溶解胆石中非胆固醇成分的溶剂或复方制剂,虽尚未完全解决问题,但有一定成绩。

  2.3 体外冲击波碎石

  体外冲击波碎石(extracor-poreal shock wave lithotripsy, ESWL)是利用液电、压电或磁电效应产生冲击波,经介质传导和聚焦,进入人体后粉碎体内结石的一种新技术。最早由Brendel等在1983年报道。我国上海瑞金医院、南京铁道医学院附院等单位也进行了体外冲击波碎石联合甲基叔丁醚溶石的实验研究。国内外实验研究的资料都证实,体外冲击波能有效地粉碎胆结石,其碎片能更快地被甲基叔丁醚所溶解。不过也有文献报道:排石、溶石以及碎石治疗由于副作用太大,费时长,疗效不定而不能广泛采用。

  综上所述,目前治疗胆囊结石的手术方式主要是腹腔镜胆囊切除术及新式保胆手术,而新式保胆术满足了患者保留人体器官的愿望,手术并发症相对较少,术后病人无心理障碍,是依靠先进的内镜技术治疗疾病的一种新的理念,符合生物-社会-心理的现代医学模式和以病人为中心的医学宗旨,但是,如何降低结石复发率,复发与哪些因素有关,保胆术后胆囊功能是否恢复是当前有待解决的问题。

  【参考文献】

  1 徐永波.胆囊结石成因的研究进展[J]. 实用医药杂志,2008,25(4):491493.

  2 Sakorafas GH,Milingos D,Peros G.A symptomatic cholelithiasis:is cholecystectomy really needed?A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy[J].Dig Dis Sci,2007,52:13131325.

  3 王智峰,祝学光,刘玉兰.胆石症的诊断与治疗进展[J].临床消化病杂志,2006,18:325327.